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附件4 2011年广州市高中阶段学校招生报名信息采集表
区（县级市） 报名（考生）号 毕业学校
姓名
性别
出生日期
本人相片
(电子版)
民族
政治面目
身份证号
户籍类别
（农业或非农业)
曾任职务
爱好特长
户籍地
所在街道
或乡镇
居（村）委会
籍贯
住址
邮政编码
录取期间
联系人
联系手机
和电话
是否参加中招统一录取
(请在右边相应格内打“√”)
是
否
否
接收中考成绩和录取结果短信的手机号码（免费）
是否残疾
主要家庭成员
姓 名
关系
政治面目面目
工 作 单 位
职 务
联系电话
邮寄
通讯资料
收件人姓名
邮编编码
邮 寄 地 址
区 街（路）
本人简历 (从初中
填起)
起 止 年 月
学 习 单 位
职务
年 月— 年 月
年 月— 年 月
何时何地因何原
因受过何种奖励
何时何地因何原因受过何种处分？何时撤消？
以下栏目请在相应□内打“√”和在相应横线上填写
广州市户籍生
□ 1、不跨区升学，按学籍区升学（越秀、海珠、荔湾三区同属一个招生区域，下同）
□ 2、申请跨区，，按户籍区升学（仅限学籍和户籍不在同一区考生）
非广州市户籍生
□ 1、非政策性照顾异地借读生或港、澳、台及国外来穗升学生
□ 2、政策性照顾异地借读生（需符合相关文件规定）
□ 3、持广州市蓝印户口
是否申报照顾录取
□否
□是（需符合相关文件规定）
教育扶贫生资格申报
是否具备以下条件或持有以下证件（教育扶贫生要求是应届初中毕业生）：
□1、《广州市低收入困难家庭证》 □4、《广州市特困职工证》
□2、《广州市城镇居民 低生活保障金领取证》□5、本省非广州市低保或低收入证
□3、《广州市农村村民 低生活保障金领取证》□6、本人不具备条件和没有上述证件
体育
考试
必考项目：200米跑； 选考项目：
既往病史
□无
考生类别：□普通考生 □申请缓考 □申请免考
□申请择考：项目（择考项目可填1-2项）
□有（）
考生
类别
□1、城镇应届 □3、农村应届
□2、城镇往届 □4、农村往届
考生
类型
□1、应届生 □3、回穗生
□2、往届生 □4、境外生
注：若上表填写的内容与录入计算机不符的，以录入计算机的信息为准。
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