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泰州市2011年高中阶段学校招生考试
报 名 信 息 采 集 表
市（区） 报名点名称班级代码
准考号
姓 名
曾用名
性别
口1、男 口２、女
学籍号
民族
身份证号
政治面貌
户口性质
口1.农村 口２.城镇
考生来源
口1、应届生
口2、往届生
毕业时间
毕业中学
户籍所在地所属地区
户籍所在地详细地址
家庭常住地所属地区
家庭常住地详细地址
录取通知书邮寄地址
邮政编码
联系电话
收件人
监护人
称谓
姓名
联系电话
工作单位
以上栏目由考生填写，以下栏目由学校填写
综 合 素 质 评 价
（①②评定结果为合格、不合格，③④⑤⑥评定结果为A、B、C、D四个等级）
①道德品质与公民素养
②交流与合作能力
③学习习惯和学习能力
④运动与健康
⑤审美与表现
⑥创新意识与实践能力
指 标 生
是否有指标生资格
口１、是 口２、否
考生签字:年 月 日
家长（监护人）签字：年 月 日
《泰州市2011年高中阶段学校招生考试报名信息采集表》
填 写 说 明
《泰州市2011年高中阶段学校招生考试报名信息采集表》中的信息是考生电子档案的重要组成部分，是高中阶段学校录取的重要依据之一，考生必须如实填写。凡因考生本人填写失误或不按规定时间签字确认本表信息而对录取造成的后果，由考生本人负责。
现将有关填表注意事项说明如下：
一、准考号由考生所在学校或指定的报名点提供。班级代码统一填写2位数。
二、姓名、曾用名、性别、民族：必须与户口簿上完全一致(户口簿上姓名与身份证上不符的，必须在报名前到当地公安部门办理相应更正手续)。
三、身份证号：l8位号码。
四、政治面貌：团员、群众等
五、毕业中学：填写取得毕业证书的学校完整名称。
六、户籍所在地所属地区：指考生户口簿上的地址，只需填写到县市（区），，如“泰州市姜堰市”。
七、户籍所地地详细地址：指考生户口簿上的地址，从乡镇开始填写，如“姜堰镇前堡村三组20号” （不得填写学校名称）
八、家庭常住地所属地区：指考生现常住地的地址，只需要填写到县市（区），如“泰州市姜堰市”。
九、家庭常住地详细地址：指考生现常住地的地址，从乡镇开始填写，如“姜堰镇前堡村三组20号”（不得填写学校名称）
十、录取通知书邮寄地址( 多不超过30个汉字)、邮政编码、收件人：指考生本人能 快、 直接收到录取通知书的邮寄详细地址及邮政编码、收件人，以防止通知书遗失、被他人窃取或冒领等情况的发生。
十一、联系电话：指录取期间每天24小时内均能直接联系到考生本人或家长的电话号码 (包括固定电话或移动电话)。如填写学校、单位等无人值守的电话号码，无法及时联系造成的后果，由考生本人负责。
十二、监护人相关信息一定要填全。
十三、综合素质评价结果及指标生资格：由考生所在学校如实填写。
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